Pénfigo: Tipos, Diagnóstico, Clasificación y Tratamiento

El pénfigo (/ˈpɛmfɪɡəs/ o /pɛmˈfaɪɡəs) es un grupo raro de enfermedades autoinmunes ampollosas que afectan a la piel y las membranas mucosas. El nombre se deriva de la raíz griega “pemphix” que significa “pústula”.

Se forman autoanticuerpos contra la desmogleina. La desmogleina forma el “pegamento” que une las células epidérmicas adyacentes a través de puntos de unión llamados desmosomas.

Cuando los autoanticuerpos atacan a las desmogleínas, las células se separan entre sí y la epidermis se “despega”, un fenómeno llamado acantolisis. Esto causa ampollas que se desprenden y se convierten en llagas. En algunos casos, estas ampollas pueden cubrir un área significativa de la piel.

Originalmente, la causa de esta enfermedad era desconocida, y el “pénfigo” se usaba para referirse a cualquier enfermedad ampollosa de la piel y la mucosa. En 1964, los investigadores encontraron que la sangre de los pacientes con contenía anticuerpos contra las capas de piel que se separan para formar las ampollas. En 1971, se publicó un artículo que investigaba la naturaleza autoinmune de esta enfermedad.

Tipos

Existen varios tipos de pénfigo que varían en gravedad: vulgar, o foliáceo, dermatosis intraepidérmica neutrófila IgA y paraneoplásico.

Pemphigus vulgaris (PV – ICD-10 L10.0) es la forma más común del trastorno y ocurre cuando los anticuerpos atacan a Desmoglein. Las úlceras a menudo se originan en la boca, haciendo que comer sea difícil e incómodo.

Aunque el  vulgar puede ocurrir a cualquier edad, es más común entre las personas entre los 40 y 60 años de edad. Es más frecuente entre los judíos asquenazíes. En raras ocasiones, se asocia con la miastenia grave. La enfermedad de las uñas puede ser el único hallazgo y tiene valor pronóstico en el manejo.

Pemphigus foliaceus (PF) es la menos severa de las tres variedades. La desmogleina 1, la proteína que es destruida por el autoanticuerpo, se encuentra sólo en la capa superior seca de la piel. El PF se caracteriza por llagas con costras que a menudo comienzan en el cuero cabelludo y pueden desplazarse hacia el pecho, la espalda y la cara. No se presentan úlceras bucales.

Esta forma también es frecuente entre los judíos asquenazíes. No es tan doloroso como el pénfigo vulgar y a menudo se diagnostica erróneamente como dermatitis o eczema.

La dermatosis intraepidérmica neutrófila IgA se caracteriza histológicamente por bullas intraepidérmicas con neutrófilos, algunos eosinófilos y acantolisis.

El tipo menos común y más grave es el paraneoplásico (PNP). Este trastorno es una complicación del cáncer, generalmente linfoma y enfermedad de Castleman. Puede preceder al diagnóstico del tumor. Aparecen llagas dolorosas en la boca, los labios y el esófago.

En esta variedad, el proceso de la enfermedad a menudo involucra los pulmones, causando bronquiolitis obliterante (bronquiolitis constrictiva). Aunque mucho menos frecuente, sigue siendo la más frecuente entre la población judía asquenazí. La extirpación completa y/o la curación del tumor pueden mejorar la enfermedad de la piel, pero el daño pulmonar es generalmente irreversible.

Pénfigo foliáceo endémico, incluyendo el Fogo Selvagem, la nueva variante del  foliáceo endémico en El Bagre, Colombia, Sudamérica, y el endémico tunecino en el norte de África.

Tenga en cuenta que la enfermedad de Hailey-Hailey, también llamada pénfigo benigno familiar, es una enfermedad hereditaria (genética) de la piel, no una enfermedad autoinmune. Por lo tanto, no se considera parte del grupo de enfermedades de esta clase.

Diagnóstico

Esta enfermedad define un grupo de enfermedades ampollosas interepiteliales autoinmunes que se caracterizan por la pérdida de la adhesión normal de las células celulares (acantolisis) y por la presencia de autoanticuerpos patógenos (predominantemente IgG) que reaccionan contra las moléculas de adhesión epitelial, y que se dividen a su vez en dos subtipos principales:  vulgar (PV) y  foliaceo (PF).

Sin embargo, existen otros trastornos como el IgA, el pénfigo IgE, el herpetiforme,  inducido por medicamentos, el síndrome de Senear Usher y el  foliáceo endémico; reconocidos por un dermatólogo por la apariencia y distribución de las lesiones cutáneas.

También es comúnmente diagnosticada por especialistas en otorrinolaringología – cirugía de cabeza y cuello, periodoncistas, cirujanos orales y maxilofaciales y oftalmólogos, ya que las lesiones pueden afectar los ojos y la membrana mucosa de la cavidad oral.

Intraoralmente se asemeja a las enfermedades más comunes del liquen plano y del penfigoide de las membranas mucosas. El diagnóstico definitivo requiere el examen de una biopsia de piel o membrana mucosa por parte de un dermatopatólogo o patólogo oral.

La biopsia de piel se toma del borde de una ampolla, se prepara para la histopatología y se examina con un microscopio. El patólogo busca una vesícula intraepidérmica causada por la ruptura de las células epidérmicas (acantolisis).

Así, la parte superficial (superior) de la epidermis se desprende, dejando la capa inferior de células en el “suelo” de la ampolla. Se dice que esta capa inferior de células tiene una “apariencia de lápida”.

El diagnóstico definitivo también requiere la demostración de autoanticuerpos antidesmoglein mediante inmunofluorescencia directa en la biopsia de piel. Estos anticuerpos aparecen como depósitos de IgG a lo largo de los desmosomas entre las células epidérmicas, un patrón que recuerda a la malla gallinera. Los anticuerpos anti-desmoglein también pueden ser detectados en una muestra de sangre utilizando la técnica ELISA.

Clasificación

El pénfigo es un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes que pueden clasificarse en los siguientes tipos:

• Vulgar
• Vegetariano
• Vegetariano de Hallopeau
• Vegetariano de Neumann
• Foliáceo, del cual existen varias formas:
• Eritematoso o Síndrome de Senear-Usher
• Foliáceo endémico con sus tres variantes, Fogo Selvagem, la nueva variante endémica del pénfigo Foliaeus y el pénfigo foliáceo endémico tunecino.
• Paraneoplásico

IgA, del cual existen varias formas:

• Dermatosis pustulosa subcorneal
• Dermatosis intraepidérmica neutrófila por IgA
• Pénfigo inducido por medicamentos

Tratamiento del pénfigo

Si no se trata, el pénfigo puede ser mortal, generalmente debido a una infección oportunista abrumadora de las lesiones. El tratamiento más común es la administración de esteroides orales, especialmente prednisona, a menudo en dosis altas. Los efectos secundarios de los corticosteroides pueden requerir el uso de los llamados fármacos ahorradores de esteroides o adyuvantes.

Uno de los efectos secundarios más peligrosos de los tratamientos con esteroides en dosis altas son las perforaciones intestinales, que pueden conducir a la sepsis. Los esteroides y otros medicamentos que se toman para tratar Pénfigo también pueden enmascarar los efectos de las perforaciones. Los pacientes con altas dosis de esteroides orales deben vigilar de cerca su salud gastrointestinal. Como las lesiones suelen ser terriblemente dolorosas, es probable que los analgésicos puedan complicar y exacerbar los problemas gastrointestinales causados por los esteroides.

Opciones de tratamiento

• Esteroides tópicos, como el clobetasol
• Inyección intralesional de esteroides, como dexametasona.
• Medicamentos inmunosupresores, como CellCept (ácido micofenólico).
• Los productos combinados de suero o plasma, como la gammaglobulina intravenosa (IVIG), pueden ser útiles en casos graves, especialmente en el pénfigo paraneoplásico.
• Biológicos como el rituximab, un anticuerpo anti-CD20, que se encontró que mejoraba los casos graves de Pemphigus vulgaris recalcitrante.

Todos estos medicamentos pueden causar efectos secundarios graves, por lo que el paciente debe ser vigilado de cerca por los médicos. Una vez que los brotes están bajo control, la dosis a menudo se reduce, para disminuir los efectos secundarios.

Un metanálisis de la bibliografía encontró pruebas insuficientes para determinar el régimen de tratamiento óptimo para el pénfigo vulgar y el pénfigo fólico. Sin embargo, encontró que la adición de ciclofosfamida y azatioprina a un régimen de glucocorticoides redujo la cantidad de glucocorticoides necesarios para tratar, y el factor de crecimiento epidérmico tópico redujo significativamente el tiempo de cicatrización de la lesión.

Si las lesiones cutáneas se infectan, se pueden prescribir antibióticos. Los antibióticos de tetraciclina tienen un efecto ligeramente beneficioso sobre la enfermedad y a veces son suficientes para el Pénfigo Foliáceo.

Además, el talco en polvo es útil para evitar que las llagas que supuran se adhieran a las sábanas y la ropa. El cuidado y tratamiento de las heridas a menudo es similar al utilizado en las unidades de quemaduras, incluyendo el uso cuidadoso de apósitos que no se adhieren a las heridas, etc.

Si se diagnostica enfermedad pulmonar en el pénfigo paraneoplásico, a veces se utiliza un poderoso cóctel de medicamentos inmunosupresores en un intento por detener la rápida progresión de la bronquiolitis obliterante, incluyendo metilprednisolona, ciclosporina, azatioprina y talidomida. La plasmaféresis también puede ser útil.

Animales afectados

Erupción cutánea de Pénfigo foliáceo en el abdomen de un perro

El Pénfigo foliáceo ha sido reconocido en perros, gatos y caballos de compañía y es la enfermedad cutánea autoinmune más común diagnosticada en medicina veterinaria. El Pénfigo foliáceo en los animales produce racimos de pequeñas vesículas que evolucionan rápidamente en pústulas.

Las pústulas pueden romperse, formando erosiones o formar costras. Si no se trata, el pénfigo foliáceo en los animales es potencialmente mortal, lo que lleva no sólo a la pérdida de la afección sino también a una infección secundaria.

El pénfigo vulgar es un trastorno muy poco frecuente descrito en perros y gatos domésticos. El pénfigo paraneoplásico ha sido identificado en perros de compañía.

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