El prurigo nodular es una afección cutánea caracterizada por bultos firmes que producen mucha comezón. Es la forma más grave de prurigo. No se sabe por qué aparecen estos bultos. También se le llama “prurigo nodularis”. El prurigo nodular es muy difícil de tratar eficazmente.
Características clínicas del prurigo nodular
El prurigo nodular puede ocurrir a todas las edades, pero principalmente en adultos de 20 a 60 años de edad. Ambos sexos se ven igualmente afectados.
El nódulo de prurigo individual es un bulto firme, de 1-3 cm de diámetro, a menudo con una superficie verrugosa elevada. La lesión temprana puede comenzar como una pequeña protuberancia roja con comezón. La formación de costras y la descamación pueden cubrir lesiones recientemente rasguñadas. Las lesiones más antiguas pueden ser más oscuras o más pálidas que la piel circundante.
La piel entre los nódulos suele estar seca. La picazón es a menudo muy intensa, a menudo durante horas y horas, lo que lleva a un rascado vigoroso y, a veces, a una infección secundaria. Las lesiones de prurigo nodular son generalmente agrupadas y numerosas, pero pueden variar en número de 2 a 200. El prurigo nodular tiende a estar distribuido simétricamente. Suelen comenzar en la parte inferior de los brazos y las piernas, y son peores en los aspectos externos.
El tronco, la cara e incluso las palmas de las manos también pueden verse afectados. A veces los nódulos de prurigo son más evidentes en el área del cabo (cuello, hombros y parte superior de los brazos).
De vez en cuando aparecen nuevos nódulos, pero los nódulos existentes pueden retroceder espontáneamente para dejar cicatrices. El prurigo nodular a menudo tiene un curso largo y puede llevar a un estrés y depresión significativos.
¿Cuál es la causa del prurigo nodular?
Se desconoce la causa del prurigo nodular. No se sabe con certeza si el rascado conduce a la formación de bultos o si éstos aparecen antes de ser rascados. La razón de los bultos, la inflamación y el aumento de la actividad y el tamaño de los nervios en la piel están bajo investigación, pero sigue siendo desconocida.
Hasta el 80% de los pacientes tienen antecedentes personales o familiares de dermatitis atópica, asma o fiebre del heno (en comparación con aproximadamente el 25% de la población normal).
El prurigo nodular puede comenzar como una reacción a la picadura de un insecto u otra forma de dermatitis. Se ha asociado con enfermedades internas, incluyendo anemia por deficiencia de hierro, insuficiencia renal crónica, enteropatía por gluten, infección por VIH y muchas otras afecciones diversas.
En algunos casos, el prurigo nodular se ha asociado con el prurito braquial, que se debe a la compresión o tracción de los nervios raquídeos. Esta teoría puede explicar por qué el tratamiento local no siempre es exitoso. Se ha especulado que el prurigo nodular generalizado también puede seguir a la sensibilización de los nervios espinales y que los nódulos aparecen debido al rascado.
Investigaciones en prurigo nodular
Una biopsia de piel puede ser útil para confirmar el diagnóstico de prurigo nodular. Bajo el microscopio, la piel se engrosa enormemente y puede parecer bastante anormal, a veces pareciéndose a un cáncer de piel de células escamosas. Las fibras nerviosas y las terminaciones nerviosas de la piel aumentan notablemente de tamaño. La piel está inflamada y hay un mayor número de mediadores neurales que causan comezón y crecimiento de los nervios.
La inmunofluorescencia directa que busca la deposición de anticuerpos en la piel suele ser negativa. En raras ocasiones, el penfigoide bulloso de la enfermedad ampollosa puede presentarse como prurigo nodular (pemphigoid nodularis). En este caso, la inmunofluorescencia revela inmunoglobulinas en la zona de la membrana basal debajo de la epidermis. Los nódulos de prurigo pueden estar presentes durante semanas o meses antes de que aparezcan las ampollas.
Es importante identificar las enfermedades subyacentes que están asociadas con el prurigo nodular; los exámenes de sangre pueden incluir conteo sanguíneo completo, pruebas de función hepática, renal y tiroidea. Las pruebas de parches pueden valer la pena si se considera posible la alergia de contacto.
Tratamiento del prurigo nodular
Desafortunadamente esta es una de las condiciones más resistentes que los especialistas de la piel están llamados a tratar. Los tratamientos locales que se intentan incluyen:
- Emolientes aplicados abundantemente y frecuentemente para enfriar y calmar la piel con comezón – se puede agregar mentol o fenol.
- Antihistamínicos orales tomados por la noche para reducir la picazón y permitir el sueño.
- Cremas esteroides tópicas ultrapotentes. Para potenciar su efecto, aplicar bajo oclusión, cubrir con un apósito adhesivo de plástico o hidrocoloide y dejar actuar durante varios días.
- Inyecciones de corticosteroides (acetónido de triamcinolona 10 – 40 mg/ml) en nódulos más gruesos.
- Ungüento de alquitrán de hulla como alternativa a los esteroides.
- El ungüento de calcipotriol (vitamina D3 tópica) puede ser más efectivo que los esteroides tópicos en algunos casos.
- Crema de capsaicina, que induce comezón y ardor hasta que finalmente la comezón cesa por completo – requiere aplicaciones repetidas de cuatro a seis veces al día.
- Crioterapia, que puede encoger los nódulos y reducir su picazón.
- Láser de colorante pulsado, que puede reducir la vascularidad de lesiones individuales.
Se puede utilizar ungüento antibiótico en lesiones individuales infectadas y se indican antibióticos orales (generalmente flucloxacilina) para la infección secundaria significativa.
Los tratamientos sistémicos que pueden ser útiles para enfermedades más graves se enumeran a continuación, sin ningún orden en particular. Con frecuencia se recomienda un tratamiento combinado.
- Fototerapia (UVB y PUVA)
- Antidepresivos tricíclicos como amitriptilina o doxepina
- Anticonvulsivos usados para el dolor neuropático y la comezón, como gabapentina o pregabalina
- La naltrexona, un antagonista de los opiáceos (que contrarresta el efecto narcótico de la morfina, la heroína y otras drogas similares), que se ha informado que reduce la picazón en algunos sujetos.
- Esteroides orales
- Metotrexato
- Talidomida, que se reserva para casos muy graves y puede ser de difícil acceso.
- Ciclosporina, que puede reducir los bultos y la picazón, pero su uso está limitado por los efectos secundarios.
- Retinoides sistémicos como acitretina o isotretinoína, que pueden encoger los nódulos y reducir la gravedad de la picazón.
Esperanza para el futuro
Se están llevando a cabo ensayos clínicos de un fármaco llamado serlopitante para el prurigo nodular. Es un antagonista de los receptores de neurokinina (NK)-1 y se muestra promisorio para reducir la picazón en varios trastornos de la piel.
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Dermatologa. Especialista en enfermedades de la piel, pelo y uñas.